Qu’est ce qu’un glaucome ?
Il s’agit d’une maladie chronique progressive atteignant le nerf optique (qui chemine depuis l’œil vers le cerveau transmettant l’information visuelle). Les fibres nerveuses qui le composent ne transmettent plus l’information au cerveau celle-ci n’est donc plus perçue. Classiquement ce sont les parties périphériques du champ visuel qui sont en premier. Il existe donc souvent plus d’accidents domestiques chocs avec des portes de placard restées ouvertes et non vues, chute par non-vision d’un obstacle au sol, accident en voiture en particulier un piéton non vu …) Au terme de l’évolution c’est toute la vision qui disparait sans que le plus souvent il n’y ait eu de douleur annonciatrice de la pathologie
Elle touche environ 4% de la population mais elle est probablement sous-estimée. Cela représente environ 3 millions de personnes en France. Cette pathologie est l’une des trois grandes causes de cécité dans les pays industrialisés et la première irréversible.
Il existe un facteur génétique. Un bon nombre de gènes est déjà identifié. Il est donc très important de signaler toute hérédité à votre ophtalmologiste.
Il existe également, mais moins fréquemment, des glaucomes secondaires liés à une prise ce certains médicaments (il peut exister des glaucomes liés à la prise de corticoïdes), à des pathologies oculaires antérieures (uvéites, traumatismes…), à une anatomie particulière pouvant provoquer des glaucomes dits à angle fermé (25% des glaucomes)
Il existe donc des glaucomes et non un glaucome.
L’âge est également un facteur de risque mais attention il existe des glaucomes même chez les jeunes (juvéniles congénitaux).
Le glaucome congénital est une urgence thérapeutique. Les symptômes les plus trompeurs sont le larmoiement clair et la photophobie (gène à la lumière) ou les gros yeux, souvent décrits de manière admirative par les proches…
L’origine ethnique a également son importance. Les patients originaires d’Afrique sub-saharienne ou des Caraïbes ont un risque plus élevé de développer un glaucome à angle ouvert. Les patients originaires d’Asie ont un risque plus élevé de glaucome par fermeture de l’angle.
Le corps ciliaire situé juste en arrière de l’iris produit un liquide transparent nommé humeur aqueuse qui circule en avant du cristallin et de l’iris dans ce qui est appelé la chambre antérieure. L’évacuation de ce liquide se fait par l’angle irido cornéen (situé entre l’iris et la cornée) au travers d’un filtre nommé le trabéculum.
Il peut exister un obstacle au passage de l’humeur aqueuse lorsque l’iris est particulièrement dilaté (la nuit). On parle alors de glaucome par fermeture de l’angle.
Lorsqu’il n’y a aucun obstacle en amont du trabéculum mais que ce dernier présente une résistance anormalement importante au passage de l’humeur aqueuse, une élévation de la tension oculaire, apparait qui engendre le glaucome à angle ouvert.
Comment diagnostiquer un glaucome ?
Dans les glaucomes à angle ouvert liés à l’âge (les plus fréquents) aucun symptôme n’est ressenti et cela jusqu’à un stade évolué de la maladie alors, une baisse de vision et une atteinte du champ visuel peut être ressentie. Seuls des examens réguliers chez l’ophtalmologistes peuvent permettre d’en faire le diagnostic.
Une fois le diagnostic posé, un examen clinique accompagné d’un champ visuel et d’un OCT doivent etre réalisés régulièrement pour analyser la vitesse d’évolution et lui adapter le traitement. Il s’agit d’une pathologie chronique, le suivi est donc à vie selon la fréquence déterminée par l’ophtalmologiste.
Différents examens permettent le diagnostic et le suivi des glaucomes :
- Examen de la papille (partie émergée du nerf optique sur la rétine) lors de la consultation
- Mesure systématique de la pression oculaire
- Réalisation d’une gonioscopie, c’est-à-dire d’un examen de l’angle qui détermine si celui-ci est ouvert ou fermé. Cela permet d’adapter la prise en charge.
- Pachymétrie, c’est-à-dire mesure de l’épaisseur de la cornée.
- Le champ visuel qu’il est indispensable de réaliser régulièrement afin de vérifier l’évolution de la pathologie qui pourrait, selon sa vitesse, nécessiter une modification de la prise en charge.
L’OCT (tomographie à cohérence optique) qui permet l’analyse des fibres et du nerf optique.
UBM : échographie à haute fréquence pour affiner l’analyse de l’angle dans certains cas.
Quels sont les traitements ?
Les thérapeutiques actuelles visent toutes à diminuer la tension oculaire et à ralentir l’évolution de cette pathologie que l’on ne peut stopper et qui doit donc être dépistée au plus tôt.
Leur instillation doit être très régulière pour être efficace sur l’évolution à long terme de la pathologie. Il est indispensable d’évaluer régulièrement l’efficacité et le bon suivi du traitement. Il n’est pas rare qu’un malade se dise « je n’oublie mon traitement qu’une fois par semaine… avec 52 semaines par an en jours cumulés cela équivaut à stopper un traitement pendant plus d’un mois et demi cette comparaison permet souvent de mieux comprendre l’impact d’instillations irrégulières qui favoriseront la progression plus rapide de la maladie.
Les collyres sont adaptés à chacun en fonction de l’examen ophtalmologique mais aussi de l’espérance de vie, de la qualité de vie. L’ophtalmologiste vise ce que l’on appelle la pression cible qui dépend de chaque patient et évolue au cours de la vie.
Il existe deux grandes familles de collyres utilisés dans le traitement du glaucome : soit on diminue la sécrétion d’humeur aqueuse, soit on augmente l’évacuation de cette dernière
Les deux types de collyres peuvent etre associés, en respectant leurs contre-indications respectives. A chaque cas un traitement doit etre adapté.
L’instillation des collyres (liens) est normalement simple et rapide, mais il est nécessaire de respecter les indications de votre ordonnance et de ne jamais oublier votre traitement car il s’agit là de la première cause d’échec du traitement du glaucome. Si vous rencontrez des difficultés n’hésitez pas à en faire part à votre médecin.
Une prescription de traitement anti glaucomateux ne doit jamais etre interrompue, sauf indication de votre ophtalmologiste. A moins de bénéficier d’un laser ou d’une chirurgie, vous ne devez jamais l’interrompre.
Il existe également, des traitements par voie orale qui peuvent etre utilisés de manière temporaire pour abaisser la tension oculaire.
Ces gestes sont réalisés au cabinet et ne nécessitent pas d’hospitalisation mais ont lieu lors d’une consultation dédiée. Il est préférable d’être accompagné mais le retour au domicile se fait juste après le laser.
Pour les glaucomes à angle étroit.
Une iridotomie périphérique au laser Yag qui évite une augmentation « mécanique » de la tension oculaire nocturne voire un blocage nommé glaucome aigu par fermeture de l’angle peut être réalisée. Le laser permettra d’équilibrer les pressions de part et d’autre de l’iris. Cette technique est rapide indolore et nécessite un traitement temporaire avant et après le laser.
Lorsque ce geste ne suffit pas à obtenir les effets escomptés après une iridotomie, un UBM est nécessaire pour analyser la partie inaccessible lors de l’examen clinique située en arrière de l’iris comme le corps ciliaire.
Un laser argon peut être nécessaire pour traiter la racine de l’iris par effet thermique. La principale indication est un iris dit « plateau »
Pour les glaucomes à angle ouvert
Une trabéculoplastie sélective au laser (SLT), qui entraine un remaniement du trabéculum, pourra etre effectuée en une séance. Ce geste est indolore il nécessite juste une préparation de l’œil avec les collyres prescrits par votre ophtalmologiste.
En fonction de l’œil à opérer (anatomie, type d’atteinte, chirurgie primitive ou non…) différentes techniques peuvent etre choisies par votre chirurgien.
Certaines favorisent l’évacuation de l’humeur aqueuse en créant une voie de passage et aboutissent à la création d’une bulle de filtration qu’il est impératif de surveiller très régulièrement. Des gestes complémentaires sont parfois nécessaires. Ils visent tous cependant à diminuer la tension oculaire. La chirurgie n’a pas pour objectif un sevrage complet en collyres hypotonisants mais dans la majorité des cas, une diminution du nombre de collyres est possible.
Les 2 principales techniques de chirurgie du glaucome sont les suivantes :
La sclérectomie non perforante où le chirurgien va créer une très petite ouverture mais qui ne va pas traverser entièrement la paroi de l’œil mais seulement la partie du trabéculum où s’écoule le plus l’humeur aqueuse.
La trabéculectomie pour laquelle la paroi de l’œil va etre traversée jusqu’à la chambre antérieure.
D’autres techniques sont également disponibles :
La pose d’un Xen, sorte de petit drain en collagène au travers de la paroi de l’œil afin de faciliter l’évacuation de l’humeur aqueuse. D’autres dispositifs comme Preserflo ou Istent existent également avec des indications différentes.
La pose d’une valve de Ahmed dans le cas de glaucomes réfractaires déjà opérés.
Enfin d’autres techniques favorisent la diminution de la sécrétion d’humeur aqueuse
Cyclodestruction par laser diode thermique ou subliminal. L’objectif est de détruire les procès ciliaires grâce à l’utilisation d’un laser. Ce type d’intervention peut etre proposé lorsque les autres techniques n’ont pas produit d’effets suffisants.
Comme pour tout geste, des complications post-opératoires peuvent survenir. SI vous venez d’être opéré et souffrez de douleurs, ou d’une baisse de vision brutale sur l’œil opéré, alors une consultation ophtalmologique en urgence est nécessaire.
Les principales complications sont les suivantes :
L’hypertonie oculaire par fibrose ou par encapsulation de la bulle (la cicatrisation est trop rapide cela étant favorisé par les années de traitement par collyres au préalable). Un geste complémentaire peut être nécessaire au bloc opératoire pour libérer des adhérences ou « needling » car la cicatrisation induit un obstacle ou brides au bon flux de l’humeur aqueuse.
L’hypotonie oculaire qui est une complication redoutée lorsque la sécrétion d’humeur aqueuse ne reprend pas rapidement après l’intervention. Il est alors important de respecter un repos strict, de bien s’hydrater et de suivre les instructions données par votre ophtalmologiste.
L’infection de la bulle (blebite) ou intra oculaire (endophtalmie).
Seidel : une fuite de l’humeur aqueuse hors de la bulle de filtration qui tarde à cicatriser qui peut nécessiter dans certains cas la pose d’un nouveau fil de suture au bloc opératoire.
La baisse de vision réversible (par apparition d’une cataracte qui devra être opérée) ou irréversible dans des glaucomes très évolués.